È il deblistering con hub&spoke una delle principali novità che caratterizzano l’Accordo integrativo regionale (Air) delle Marche, approvato dalla Giunta con la Dgr 1098 dell’8 settembre, che riordina in un unico quadro le attività già regolate da precedenti intese e consolida nel rapporto convenzionale diversi servizi sperimentati negli ultimi anni. L’Accordo, infatti, revoca e sostituisce diverse delibere precedenti su Cup e vaccinazioni, nonché le linee regionali del 2024 sui locali destinati alla farmacia dei servizi, sostituite dai nuovi requisiti strutturali.
Cup, 2 euro per prenotazione e riprenotazione
Per il front-office l’Air conferma alle farmacie la possibilità di prenotare e cancellare le prestazioni di specialistica ambulatoriale presso strutture pubbliche e private accreditate, riscuotere il ticket e consegnare i referti. Il servizio deve essere garantito per almeno due terzi dell’orario di turnazione della farmacia e la postazione deve assicurare sicurezza e distanze adeguate alla tutela della riservatezza. L’Azienda sanitaria territoriale (Ast), da parte sua, deve fornire accesso al sistema Cup, specifiche tecniche, help desk e formazione agli operatori.
La remunerazione è di 2 euro Iva esclusa per ogni ricetta dematerializzata prenotata, compresa l’eventuale stampa richiesta dall’utente, e altri 2 euro per una variazione con riprenotazione della stessa ricetta. Sono invece gratuite la cancellazione e le ulteriori riprenotazioni. Restano a carico del cittadino 2 euro Iva compresa per il pagamento del ticket e altrettanti per il ritiro del referto, quest’ultimo servizio ancora «in fase di implementazione tecnica». La riscossione del ticket avviene esclusivamente con sistemi elettronici di pagamento e per conto dell’AST; il referto può essere consegnato in busta chiusa o stampato dal digitale e ritirato anche da un delegato.
Autoanalisi e diagnostica di base, prestazioni a carico del cittadino
L’articolo 18 raccoglie sotto un’unica disciplina le prestazioni analitiche di prima istanza nell’ambito dell’autocontrollo, quelle di seconda istanza, i test diagnostici e l’impiego dei dispositivi strumentali. Sono ammessi i test autodiagnostici e i dispositivi previsti dal decreto ministeriale 16 dicembre 2010, i test con prelievo di sangue capillare e quelli su campione nasale, salivare od orofaringeo, oltre agli altri dispositivi che la normativa consentirà alle farmacie. A differenza di telemedicina e vaccinazioni, l’AIR non stabilisce qui una tariffa a carico del Servizio sanitario: analisi di prima e seconda istanza e test diagnostici restano a carico del cittadino.
Più dettagliato il capitolo dei requisiti. Occorrono attrezzature e presidi coerenti con la prestazione, una dotazione minima per le emergenze e servizi igienici, che devono essere dedicati quando la prestazione supera i 40 minuti o viene effettuata in locali esterni distaccati. Per le prestazioni effettuate con dispositivi strumentali è richiesta un’area dedicata di almeno 5 metri quadrati. Se la farmacia non dispone degli spazi necessari, il servizio può essere svolto fuori dall’orario ordinario; per locali o strutture esterni è invece necessaria l’autorizzazione dell’Ast, alla quale va presentato un disciplinare con servizi offerti, descrizione degli spazi e procedure operative. La stessa area può essere utilizzata per più servizi, purché senza commistioni e in fasce orarie distinte.
Telemedicina, quattro prestazioni e tariffe definite
L’Allegato 5 rende strutturale il modello sperimentato dal 2023 e individua quattro prestazioni: monitoraggio pressorio delle 24 ore, holter cardiaco, elettrocardiogramma (Ecg) e spirometria semplice. Le farmacie già autorizzate possono proseguire, mentre quelle che entrano ex novo devono comunicarlo preventivamente ad Ast, Agenzia regionale sanitaria e organizzazione sindacale. Il budget, nei limiti del Fondo ministeriale, viene ripartito semestralmente: 30% in quota fissa a tutte le farmacie, 50% in base allo storico delle prestazioni e un ulteriore 20% riservato alle rurali, sempre in funzione dello storico.
Le tariffe riconosciute sono 41,30 euro per l’holter pressorio, 61,95 per quello cardiaco, 24 euro per la spirometria e 21 euro per l’Ecg, dei quali 11,60 per la generazione del tracciato e 9,40 per la refertazione. Gli esenti non pagano nulla; per i non esenti il ticket è di 11,60 euro per Ecg, 24 euro per spirometria e 36,15 euro per ciascuno dei due Holter.
Per l’erogazione valgono i requisiti dell’Acn: area dedicata di almeno 5 metri quadrati per le prestazioni strumentali, attrezzature e presidi idonei, dotazione per l’emergenza, apparecchiature certificate e calibrate, servizi igienici e connettività adeguata alla trasmissione dei dati. Il farmacista deve inoltre avere seguito corsi specifici sull’utilizzo delle apparecchiature, la piattaforma, privacy, Fascicolo sanitario elettronico (FSE) e consenso informato; può operare anche l’infermiere iscritto all’albo.
Un passaggio non secondario riguarda la refertazione: la farmacia deve servirsi di centri di telerefertazione certificati e interoperabili con Fse 2.0 e piattaforme nazionali e regionali, ma il referto deve essere prodotto da medici afferenti al Servizio sanitario nazionale, ossia operanti in strutture accreditate oppure convenzionati come medici di medicina generale, pediatri di libera scelta o specialisti ambulatoriali. Il documento può essere inviato digitalmente, ritirato in farmacia o dal medico indicato dall’assistito e caricato automaticamente nel Fse.
Vaccinazioni, entrano stabilmente anche Hpv e pneumococco
L’Air riunisce in un’unica disciplina le campagne antinfluenzale, anti-Covid, Herpes Zoster, papillomavirus umano (Hpv) e pneumococco, lasciando aperta la porta ad altri vaccini individuati dai programmi nazionali e regionali. È soprattutto il consolidamento di Hpv e pneumococco a segnare un passo avanti: la Regione spiega infatti che, alla luce dei risultati delle sperimentazioni, intende renderne strutturale la somministrazione in farmacia.
Il compenso è unico: 8 euro iva compresa per inoculazione registrata, comprensivi di organizzazione, dispositivi di protezione individuale, materiali di consumo e smaltimento dei rifiuti. Per la distribuzione dei vaccini a medici di medicina generale e pediatri vengono invece riconosciuti 0,50 euro più Iva a confezione; quando manca il confezionamento multiplo, oltre le cinque confezioni singole si aggiunge una quota fissa di 2,50 euro. Per i soggetti che non rientrano nell’offerta gratuita sono a carico dell’utente sia il vaccino sia il compenso per l’inoculo.
Tra le dotazioni obbligatorie figurano frigorifero dedicato con monitoraggio continuo della temperatura, kit per inoculazione e smaltimento, dispositivi di protezione, farmaci e presidi di pronto intervento, adrenalina autoiniettabile fornita dall’Ast, postazione informatica collegata alla piattaforma regionale e spazio per l’osservazione post-vaccinale. Il farmacista deve avere completato i percorsi formativi previsti per i diversi vaccini e l’esercitazione pratica per l’inoculazione, oltre alla formazione su catena del freddo, emergenze e shock anafilattico, consenso e triage.
Prima dell’inoculo vanno acquisiti consenso e triage; in caso di dubbi sull’idoneità, va consultato il medico dell’assistito. Dopo la vaccinazione il paziente deve rimanere sotto osservazione per 15 minuti in un’area dedicata, anche esterna ai locali della farmacia; in caso di reazione anafilattica il farmacista presta il primo supporto e allerta immediatamente il Nue 112.
Deblistering, le Marche aprono al modello hub&spoke
Particolarmente articolato è l’Allegato 9, dedicato al deblistering, cioè allo sconfezionamento di medicinali industriali già acquistati e al loro riconfezionamento in dosi personalizzate secondo la terapia del singolo paziente. La farmacia che vuole attivarlo deve comunicarlo ad Ast, Ars e organizzazione sindacale e predisporre una procedura operativa standard (Sop) che descriva l’intero percorso: presa in carico, affidamento dei medicinali, pagamento, ricognizione della terapia, conservazione, foglio di lavorazione, personale, locali, preparazione, controllo di qualità e consegna. È richiesta la presenza di almeno un farmacista formato e abilitato.
Le operazioni devono rispettare le Norme di buona preparazione (Nbp). Il farmacista sconfeziona soltanto il numero di compresse o capsule necessario per la terapia, normalmente mensile; le unità eccedenti rimangono nel blister e nella confezione originaria con il foglio illustrativo. Se vengono utilizzate più confezioni dello stesso medicinale devono coincidere lotto e scadenza. Le unità vengono poi collocate negli alveoli o nelle bustine secondo lo schema terapeutico e il confezionamento deve garantirne conservazione e integrità. Per eventuali divisioni o frantumazioni il farmacista deve preliminarmente valutarne la fattibilità. I locali, inoltre, devono essere conformi alle NBP e assicurare condizioni ambientali adeguate.
Per la presa in carico servono una lettera d’incarico del paziente, caregiver, tutore o amministratore di sostegno e lo schema terapeutico, oltre alla documentazione privacy. Ma l’aspetto più innovativo dell’AIR marchigiano è l’esplicita apertura al modello hub&spoke. Una farmacia dotata di automazione o di organizzazione adeguata può agire come hub e allestire i confezionamenti anche nell’interesse di altre farmacie spoke, oltre che per Rsa, residenze protette e strutture sanitarie o sociosanitarie. Il processo deve rimanere nominativo per singolo paziente, senza commistione tra terapie, garantire la tracciabilità dell’intera catena di custodia e distinguere nettamente la responsabilità della dispensazione originaria da quella dell’allestimento. Se hub e spoke appartengono a soggetti diversi, il rapporto deve essere regolato da un contratto di rete, che definisce responsabilità, trasporto, custodia, flussi operativi, tempi di consegna e trattamento dei dati; entrambe le farmacie devono inoltre trovarsi nelle Marche.
È un’impostazione destinata però a confrontarsi immediatamente con le nuove indicazioni nazionali. Le Linee di indirizzo del ministero della Salute sul servizio di accesso personalizzato ai farmaci, firmate pochi giorni dopo l’Air marchigiano, puntano infatti sulla responsabilità diretta della farmacia che prende in carico il paziente e, nella formulazione adottata, escluderebbero il ricorso a un modello hub&spoke nel quale l’allestimento venga materialmente trasferito a un’altra farmacia. Il decreto ministeriale è stato firmato l’11 settembre e definisce standard minimi omogenei nazionali per il deblistering. Si apre dunque un evidente problema di coordinamento tra la disciplina regionale, approvata appena tre giorni prima, e il sopravvenuto indirizzo nazionale: un nodo che Regione e rappresentanze delle farmacie saranno presumibilmente chiamate a chiarire in sede applicativa.
Nel complesso, il nuovo Air porta a compimento il percorso avviato negli anni scorsi dalle Marche: la farmacia dei servizi passa da una sommatoria di sperimentazioni e accordi settoriali a un impianto organico, nel quale prestazioni, requisiti, responsabilità e remunerazioni vengono ricondotti sotto un’unica cornice convenzionale. Non tutto diventa però automaticamente prestazione a carico del Servizio sanitario: mentre Cup, telemedicina e vaccinazioni dispongono di compensi definiti, autoanalisi e test diagnostici rimangono a carico dell’utente e il deblistering viene soprattutto regolamentato sul piano professionale e organizzativo. È proprio questa distinzione, assieme ai nuovi requisiti dei locali e alle regole operative contenute negli allegati, a fare dell’Accordo marchigiano qualcosa di più di un semplice recepimento dell’Acn: una vera disciplina regionale della farmacia come presidio sanitario di prossimità.
Il commento di Federfarma Marche
«Le farmacie marchigiane sono da sempre al fianco del Servizio sanitario regionalee, oggi più che mai, rappresentano uno degli elementi portanti della sanità territoriale» è il commento del presidente di Federfarma Marche, Marco Meconi «questo accordo riconosce concretamente una trasformazione che è già in atto: la farmacia non è mai stata solo luogo di dispensazione del farmaco, ma ha sempre accompagnato il paziente nel suo percorso di cura con una consulenza professionale e specializzata. Oggi si struttura e organizza come riferimento per la prevenzione, le prestazioni diagnostiche di base e una serie di servizi sanitari».
